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“以神经修复替代损毁治疗疼痛”新理念逐渐被疼痛届认同

2020-03-23 22:52编辑:人气:


  编者按:中国医科大学航空总医院麻醉、疼痛与睡眠医学团队在长期实践中,逐渐认识到神经损毁(阻断)治疗疼痛给病人带来的危害,并在神经调控和神经修复治疗痛症领域,从实验室到临床进行了近二十年的艰苦探索,成果陆续在国际学术期刊和国内公共媒体公布。

  该团队在日常医疗行为则积极倡导和推行“首先不伤害(first do not harm)原则”。不仅在保护病人神经功能和提高远期疗效方面,而且在由神经损毁向神经修复的理念转变方面,从理论、实践和科普方面都发挥了积极作用 。在2018年9月召开的第15届亚太麻醉年会和中华医学会麻醉学分会第26届年会上,安建雄教授代表团队做题为“神经病理性疼痛;损毁还是修复?”的学术报告,引起麻醉与疼痛医学界权威专家们的关注。我国著名麻醉学家,疼痛医学创始人之一张立生教授多次邀请安建雄教授撰写述评,历经近1年的思考和反复修改,近日以“三叉神经痛的治疗:损毁还是修复”为题的述评发表在《中华疼痛学杂志》2020年(第16卷)第一期,并成为该杂志本年度的第一篇文章。

  图为安建雄在2018亚太麻醉年会和中华医学会麻醉学年会上做学术报告

  三叉神经痛的治疗:损毁还是修复?

  安建雄

  中国医科大学航空总医院麻醉疼痛与睡眠医学中心

  摘要 三叉神经痛治疗可以分为神经损毁和非损毁性方法。神经损毁疗法的优点是起效快,但有损毁神经支配区麻木和肌肉瘫痪等并发症,而且复发也不可避免。神经损毁后疼痛缓解不满意或者复发后的治疗更加困难。用神经修复疗法治疗三叉神经痛不仅可以有利于患者生活质量,也为患者远期治疗和康复留有余地。

  述评成为《中华疼痛学杂志》2020年第一期第一篇文章

  2004年4月6日我在匹兹堡大学麻醉、疼痛与重症医学系学习的时候,当地报纸曾用大篇幅刊登了一个患三叉神经痛的慈善家,虽经历过36次各种有创治疗疼痛仍然没有缓解的悲惨故事。就在最近,我也接诊了一位5年内经历了药物、射频热凝、低温等离子和阿霉素神经损毁等方法治疗后,仍为痛性麻木的76岁老人。实际上伴随日益“繁荣”的微创介入治疗,这类患者也与日俱增。

  三叉神经痛表现为一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛,分为原发性和继发性,后者以肿瘤和带状疱疹(后)神经痛多见。三叉神经痛多数属于神经病理性疼痛,??怀莆?疤煜碌谝煌础薄U?怯捎谥瘟评?眩?瘟频氖侄我裁?糠倍唷I窬?凇⑼饪品直鹗褂靡┪锖褪质趿品ǎ??弁纯埔绞υ蛑饕?褂媒槿胫瘟品椒ā?柜拆镆┒猿醴⒉≌叨嗍?行В??嵌嗍?颊咦钪栈岵??鸵┒?坏貌桓挠闷渌?椒ǎ晃⒀?芗跹故跛洳挥跋焐窬?图∪夤δ埽????质醪唤鲇幸欢ǚ缦眨?灿幸欢ǜ捶⒙省?/p>

  介入治疗已经成为目前治疗三叉神经痛的主流方法,以往多以神经损毁或阻断为目的,包括化学性(酒精、石碳酸和阿霉素等)和物理性(射频热凝,球囊压迫)阻断。神经损毁疗法的靶点主要为半月神经节,有时也针对三叉神经干和末梢神经,具有效率高和相对安全等优点,但面部麻木和面瘫等并发症不可避免。多数患者可以接受麻木,但确有极少数患者自觉麻木比疼痛更痛苦,有的甚至声称“还我疼痛,不要麻木”!这种患者多数最终发展为精神障碍,甚至自杀倾向。神经损毁疗法不适合演员、教师等对面部表情要求高的职业和年轻患者。

  神经损毁后相当比例的患者会在数月或数年后复发,此时常出现所谓“痛性麻木”,即在原有的三叉神经痛复发的同时,神经损毁后的麻木却依然存在,是典型的医源性并发症。更为残酷的现实是,经历过神经损毁无效或复发的患者,再使用其他手段时疗效会大幅下降。切断神经是机械唯物主义思路的典型表现,前提是假定人的神经系统就是简单的电路,切断了类似电路的神经大脑就感觉不到外周的疼痛,而这种理论用在高度进化的人类神经系统时,可谓“大错特错”。比如,有一种疼痛叫“幻痛(phantom pain)”,当身体的突出部位,如眼睛、耳朵、牙齿、舌头、鼻子、四肢、乳房和阴茎等虽然被移除,但患者不仅感觉这些器官仍然存在,而且感觉可以活动,甚至会有剧烈疼痛。

  有没有既能缓解疼痛,又不影响神经功能的办法用于治疗三叉神经痛呢?作者早在1990年代偶然用经皮电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)治疗一位三叉神经痛微血管减压术后复发的患者获得疼痛完全消失的效果后。持续研究发现,TENS可以让25%的三叉神经痛患者疼痛完全缓解,总有效率可达75%。(1) 这一方法由于安全和经济等显著特点,迄今仍然是我们临床实践的一线方法,TENS特别适用于不能耐受药物或有创治疗的年老体弱患者,对部分手术和介入治疗无效或复发的三叉神经痛患者也有满意的疗效。

  基于TENS疗效,我们近十余年用蛇毒上颌神经注射诱导型大鼠三叉神经痛模型(2)进行系列实验研究发现,周围神经损伤可以引起包括不同水平脑、脊髓和神经节的炎症、脱髓鞘及超微结构破坏。TENS不仅可以有效改善疼痛及相关认知功能障碍,而且可以逆转上述结构损伤。药物虽然有镇痛效果,但对中枢水平的神经损伤及认知功能障碍均无修复作用。(3-5) 提示神经调控在治疗神经病理性疼痛方面有巨大的潜力。以射频技术为例,射频热凝全球流行后,神经损毁带来的并发症和疼痛复发率不得不令人重新审视,这种情形在我国尤为突出。《柳叶刀》杂志2003年曾报道,腰部背根神经节射频热凝治疗腰部根性脊神经痛的疗效并不优于同样穿刺不实施电热凝的对照组。(7) 令人欣慰的是,近年来有识之士已经注意到神经损毁的后果和危害,射频技术用于疼痛治疗时,开始倾向属于神经调控的脉冲射频。

  三氧具有广谱抗炎作用,我们近年研究发现,(6) 在CT或C型臂引导下半月神经节周围注射三氧,对各类三叉神经痛的总有效率接近90%,复发率小于6%,对带状疱疹后神经痛等继发性三叉神经痛不仅镇痛效果良好,神经修复作用(痛、温、触觉及皮温等)显著。多中心临床研究也验证了上述疗效。

   头面部带状疱疹后神经痛伴有视神经损伤的患者,不仅疼痛难以控制,而且有失明危险,我们通过枕大池注射微量药物获得良好的效果,对于伴有视神经损伤的患者,可以称为保护视力的“杀手锏”。

  总之,三叉神经痛的病理学改变基础是包括中枢、半月神经节和周围神经的系统结构和功能损伤,神经损毁即使有一定止痛效果,对于医患双方的未来可能变得“无路可走”,而神经调控手段则更显得“留有余地”。

  参考文献

  1 罗非, 安建雄, 樊碧发, 韩济生. 穴位体表电刺激治疗三叉神经痛28例报告。中国疼痛医学杂志,1997; 3: 107-11

  2 An JX, He Y, Qian XY, Wu JP, Xie YK, Guo QL, Williams JP, Cope DK. A new animal model of trigeminal neuralgia produced by administration of cobra venom to the infraorbital nerve in the rat.Anesth Analg.2011 Sep;113(3):652-6.

  3 Zhao QQ, Qian XY, An JX, Liu CC, Fang QW, Wang Y, Jiang YD, Cope DK, Williams JP. Rat Model of Trigeminal Neuralgia Using Cobra Venom Mimics the Electron Microscopy, Behavioral and Anticonvulsant Drug Responses Seen in Patients. Pain Physician. 2015; 18(6):E1083-90.

  4 Wu Z, Qian XY, An JX, Liu CC, Tian M, Cope DK, Williams JP. Trigeminal Neuralgia Induced by Cobra Venom in the Rat Leads to Deficits in Abilities of Spatial Learning and Memory.Pain Physician. 2015;18(2):E207-216.

  5 Chen RW, Liu H, An JX. Cognitive effects of electro-acupuncture and pregabalin in a trigeminal neuralgia rat model induced by cobra venom. Journal of Pain Research 2017:10 1887?1897.

  6 An JX,Liu H, Chen RW. Computed tomography-guided percutaneous ozone injection of the Gasserian ganglion for the treatment of trigeminal neuralgia. Journal of Pain Research 2018:11 255?263.

  7 Geurts Wynne HJ. Radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for chronic lumbosacral radicular pain: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet.2003;361(9351):21-6.

  8 Gao L, Liu H, An JX. et al, 三氧半月神经节周围注射治疗三叉神经痛的多中心研究 J Pain Res.(Revision Submitted,2020)

  人物小传:

  安建雄

  医学博士,主任医师,博士研究生导师。中国医科大学航空总医院副院长,中国科学院北京转化医学研究院执行院长,中国医师协会神经调控专委会常务委员,中国国际医促会区域麻醉与疼痛医学分会副主任委员。

  主要研究方向:麻醉深度与认知功能;带状疱疹后神经痛、慢性盆腔痛等疑难疼痛病的治疗;用“病人自控睡眠”和“多模式睡眠”等创新理论和技术,通过调控睡眠结构治疗顽固性失眠获重要进展。

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